#S4P2019

Il fascino pericoloso dell'ignoranza

15-16 NOVEMBRE 2019 UNIVERSITÀ BOCCONI

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Il valore delle terapie avanzate

15 ottobre 2019

Claudio Jommi, Professor of Practice, Government, Health and Not for Profit Knowledge Group, SDA Bocconi School of Management, Milano

I prodotti medicinali per le terapie avanzate (Advanced Therapy Medicinal Products - ATMP) rappresentano un’importante innovazione nel campo della ricerca scientifica in ambito biotecnologico e dell’ingegneria genetica e si basano sull’impiego di cellule, tessuti e geni modificati. Il loro valore deriva non solo dall’innovazione scientifica alla base delle relative scoperte ma, soprattutto, dall’effetto (atteso) sulla salute dei pazienti. Spesso (anche se non sempre) tali medicinali si rivolgono a malattie rare o molto rare per le quali non esistono terapie o le terapie disponibili, se esistenti, non hanno prodotto un’adeguata o duratura risposta del paziente. In diversi casi tali patologie sono molto gravi, con effetti mortali o di grave compromissione della qualità di vita.
 
Attualmente sono 10 le ATMP approvate dalla European Medicines Agency e disponibili sul mercato. Ben 3 delle prime 4 ATMP sono state scoperte in Italia, grazie alla collaborazione virtuosa tra centri di ricerca, imprese e soggetti pubblici e/o organizzazioni non profit, volta a trasformare il risultato della ricerca scientifica in progetti di interesse per lo sviluppo industriale (il cosiddetto “trasferimento tecnologico”) e, successivamente, in soluzione terapeutica per i pazienti. L’Italia, in prima fila nella ricerca sulle ATMP, è però meno presente sugli attuali progetti in sviluppo. Secondo il Primo Rapporto Italiano sulle ATMP dell’ATMP Forum, circa 160 ATMP sono in fase avanzata di sviluppo e potrebbero essere approvate nei prossimi anni in diverse aree terapeutiche, dall’oncologia, al sistema cardiovascolare, a quello muscoloscheletrico, alle patologie neurologiche: in solo il 15% degli studi su tali ATMP sono coinvolti centri sperimentali italiani.
 
Approvazione di una ATMP non significa necessariamente accesso del paziente alla terapia, accesso che comporta un complesso processo di valutazione ai fini del rimborso, della determinazione del prezzo e della definizione dei centri destinati alla gestione di tali terapie complesse. A tutt’oggi 4 delle ATMP approvate hanno ottenuto un rimborso in Italia: 3 non sono rimborsate e 3 sono in attesa di chiusura della negoziazione di prezzo e rimborso con l’Agenzia Italiana del Farmaco. Ma esistono altri paesi (ad esempio, Spagna) dove l’accesso per le ATMP è stato, almeno nel passato, più problematico. 
 
Sono tanti i motivi per cui le ATMP non hanno avuto un accesso immediato. Certamente il prezzo elevato è stato un fattore rilevante, ma non è neanche trascurabile l’esigenza di individuare centri di riferimento per la gestione di tali terapie e di prevedere sistemi che compensino tali centri per l’erogazione delle terapie. Il tema dell’accesso dei pazienti alle ATMP è oggetto di un intenso dibattito, spesso caratterizzato da visioni semplicistiche. Alcuni hanno enfatizzato solo gli aspetti positivi: secondo tale visione, le terapie avanzate in quanto tali, solo per essere innovative nel processo di ricerca alle spalle, portano di per sé valore aggiunto al sistema sanitario. Altri hanno utilizzato solo messaggi negativi: le terapie avanzate hanno prodotto e produrranno una spesa non sostenibile per il nostro Servizio Sanitario Nazionale. Non è raro che le informazioni vengano utilizzate in modo incompleto per produrre messaggi parziali: questo vale spesso per tutte le tecnologie sanitarie, ma in particolare quando vengono lanciate sul mercato soluzioni terapeutiche che affrontano i bisogni dei pazienti sulla base di nuovi paradigmi scientifici.
 
Certamente le ATMP sono “innovative” ma non tutte hanno prodotto e produrranno risultanti eccezionali. Abbastanza recentemente sono state approvate le cosiddette CAR-T (Recettori dell’Antigene Chimerico – tisagenlecleucel), al momento per indicazioni in ambito onco-ematologico (leucemie e linfomi). Tali terapie hanno prodotto un vantaggio terapeutico importante, ma diversi soggetti che valutano i nuovi farmaci per il rimborso ed il prezzo hanno sottolineato l’incertezza di tali effetti e la necessità di verificarli nella pratica clinica reale, dopo averli sperimentati negli studi clinici. L’importanza di tali terapie ha spinto molti “pagatori” di farmaci a renderle disponibili per il rimborso pubblico, anche quelle più tradizionalmente più conservative, come il National Institute for Health and Care Excellence inglese. Quest’ultimo però le ha inserite in un programma (Cancer Drugs Fund), che prevede un rimborso “temporaneo”, cui si affianca in parallelo la raccolta di dati sulla popolazione reale.
 
Un'altra frequente affermazione è che i prezzi di tali terapie siano “insostenibili” o “troppo elevati”. Certamente il costo delle ATMP per paziente trattato è elevato ed è sostenuto interamente nel momento in cui vengono “somministrate” al paziente (a differenza di gran parte degli altri farmaci che vengono somministrati per più tempo fino a risposta del paziente), ma la sostenibilità dipende dal numero di pazienti attesi in trattamento e dai costi che potrebbero essere evitati in futuro grazie alla guarigione o alla riduzione delle ricadute del paziente. Con riferimento al primo aspetto, sempre il primo Report dell’ATM Forum stima, sulla base dei prossimi lanci sul mercato, una spesa annuale per ATMP di circa 500 milioni di Euro al 2023. Si tratta di una spesa importante, ma inferiore a quella annuale sostenuta nel passato per i nuovi farmaci per Epatite C, proprio per la diversa dimensione della popolazione trattata. I costi evitati grazie alle nuove terapie dipendono ovviamente dalla loro rilevanza, dalla prospettiva che si adotta nella loro analisi: si guarda solo all’effetto sostitutivo dei farmaci in uso per le stesse patologie? Si considerano anche gli altri costi a carico del SSN? Si considerano anche i costi sociali, come il carico assistenziale della famiglia o l’assenza dal lavoro del paziente, con effetti importanti sugli istituti di previdenza sociale? L’impatto economico delle ATMP potrebbe essere molto più basso se, per ogni pazienti trattato, si evitano costi in futuro. Questo principio non è facile da applicare, in quanto chi paga per le prestazioni pubbliche (sanitarie e non) guarda gli effetti nel breve (mentre i costi evitati spesso si osservano nel lungo periodo) ed alle prestazioni che paga (la previdenza non guarda alla sanità e chi gestisce la spesa per farmaci può essere diverso da chi gestisce la spesa per ricoveri in ospedale). Il quesito se i prezzi siano troppo elevati non va, poi, posto in modo assoluto, ma in relazione al beneficio che le ATMP (e qualunque tecnologia sanitaria) portano per il paziente, come la soluzione di un problema di salute grave non risolto o un maggior effetto sulla sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti rispetto ad alternative terapeutiche già esistenti. Ritornando all’esempio delle CAR-T, gli studi clinici mostrano dati molto positivi (risposta in circa metà della popolazione trattata), ma l’incertezza degli effetti nel lungo periodo ha prodotto una grande cautela nei soggetti che valutano i nuovi farmaci per l’ammissione alla rimborsabilità. Sempre il NICE inglese ha evidenziato, considerando i costi per il sistema sanitario pubblico ed i costi sostenuti dai servizi alla persona (assistenza remunerata non sanitaria a carico del sistema pubblico) e i benefici su sopravvivenza e qualità della vita, come il rapporto tra costo e beneficio delle CAR-T sia incerto, in relazione ai relativi effetti sulla salute dei pazienti, e, comunque non sempre sotto i valori-soglia normalmente considerati dal NICE stesso per tale rapporto. Di qui la scelta di prevederne il rimborso temporaneo tramite il Cancer Drugs Fund.
 
L’ignoranza, ovvero la consapevolezza di non sapere e la volontà di ricercare su ciò che non si sa, è benefica in sanità perché ha portato, insieme alla fortuna di scoprire per caso qualcosa di utile (quella che viene chiamata “serendipity”), a tante innovazioni. L’uso invece distorto o parziale delle informazioni (più che le informazioni non supportate da evidenze, che possono essere abbastanza facilmente controbattute) è ciò di cui abbiamo meno bisogno. Farsi un’idea costruttivamente critica è possibile, anzi indispensabile, in un momento in cui le risorse pubbliche sono sempre più limitate ed i bisogni di salute crescenti.

Claudio Jommi sarà tra i relatori della seconda giornata di S4P 2019 nel Panel 3 – Terapie avanzate: sogno o realtà?

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